WZORY DOKUMENTÓW
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W POLSKIEJ CEREKWI
Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM
W ZAKRZOWIE NA ROK SZKOLNY 202.../202...
I. INFORMACJE O DZIECKU
Dane osobowe dziecka
PESEL Imię Nazwisko Data urodzenia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona i nazwiska rodziców
Imię matki Nazwisko
|
|
|
Imię ojca Nazwisko
|
|
|
Adres zamieszkania dziecka
Ulica nr domu nr lokalu
|
|
|
|
|
|
Kod Miejscowość Poczta
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Gmina
|
|
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki/osoby sprawującej pieczę zastępczą*
(należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania dziecka jest inny, niż adres matki/prawnej opiekunki/osoby sprawującej pieczę zastępczą)
Ulica nr domu nr lokalu
|
|
|
|
|
|
Kod Miejscowość Poczta
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Gmina
|
|
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna/ osoby sprawującej pieczę zastępczą*
(należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania dziecka jest inny, niż adres ojca/prawnego opiekuna/osoby sprawującej pieczę zastępczą)
Ulica nr domu nr lokalu
|
|
|
|
|
|
Kod Miejscowość Poczta
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Gmina
|
|
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/prawnych opiekunów
e-mail telefon
|
matka |
|
|
e-mail telefon
|
ojciec |
|
|
*niepotrzebne skreślić
II. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednego przedszkola, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedszkola) (adres przedszkola)
Przedszkole w Polskiej Cerekwi jest czynne od poniedziałku do piątku w godzinach od 6.30 do 16.00.
Oddział w Zakrzowie jest czynny od 6.30 do 15.30.
Dziecko będzie uczęszczało do przedszkola od godziny………do godziny………co stanowi łączną liczbę……….godz.
Dziecko będzie korzystać z następujących posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek (proszę podkreślić wybrane posiłki).
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedszkola) (adres przedszkola)
III. INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU I JEGO RODZINIE
(wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej …….Liczba dzieci w rodzinie ………….
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności …………………………………….…..
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność …………………………………………………………………………..
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych: Matka …………Ojciec ……………….
Dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo ………………………
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego ……………………………………
Dziecko w rodzinie zastępczej ………………………………………………………………
Rodzice dziecka pracują zawodowo lub uczą się w systemie dziennym:
Matka ……………… Rodzaj pracy: stała / dorywcza* uczy się w systemie dziennym
Ojciec ……………… Rodzaj pracy: stała / dorywcza* uczy się w systemie dziennym
*niepotrzebne skreślić
Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej placówki (jeśli tak - podać imię, nazwisko i rok urodzenia) …………………………………………………………………………………………………
Rodzina objęta jest opieką kuratora sądowego/asystenta rodzinnego …………….
Choroby, wady, uczulenia, inne istotne informacje o dziecku, np. opinia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pouczenie
Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Zespołu.
Dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
Oświadczenie wnioskodawcy
………………………………………………….
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Data złożenia wniosku ………………………..
Do wniosku załączam: odpowiednie zakreślić
oświadczenie o wielodzietności
oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kopia orzeczenia o potrzebie
kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność
oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności
oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kopia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego
orzekającego rozwód lub separację
oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kopia aktu zgonu rodzica dziecka
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie
z jego rodzicem
oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kopia dokumentu poświadczającego objęcie dziecka
pieczą zastępczą
(wypełnia dyrektor Zespołu Szkolno - Przedszkolnego)
IV. ROZPATRZENIE ZGŁOSZENIA
1. ……………………………………. został(a)/nie został(a)* przyjęty(a) do Publicznego
(imię i nazwisko dziecka)
Przedszkola w Polskiej Cerekwi z Oddziałem Zamiejscowym w Zakrzowie
od dnia ………………………. na rok szkolny 202... / 202.... Liczba punktów……………….
2. Uzasadnienie odmowy przyjęcia
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podpis i pieczęć Dyrektora Zespołu Szkolno - Przedszkolnego)
Imię i nazwisko dziecka............................................................... rok szkolny...........................................................
Oświadczenie
Do odbioru dziecka…………………………………………………………………………….
upoważniam następujące osoby:
1.
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
2.
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
3.
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
4.
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
……………………….. ………………………………………………………………
Podpis rodziców / prawnych opiekunów
Miejscowość data
Wniosek rodziców o objęcie dziecka/ucznia nauką języka mniejszości narodowej, języka mniejszości etnicznej, języka regionalnego lub nauką własnej historii i kultury
|
|
||||||||||
|
1) Właściwe zaznaczyć. 2) Zaznaczyć preferowaną formę. 3) Nie dotyczy przedszkola i oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. |
|
||||||||||
Polska Cerekiew…………………………………
OŚWIADCZENIE
Niniejszym wyrażam wolę, aby nasze dziecko
…………………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko)
brało udział w lekcjach nauki religii rzymskokatolickiej organizowanych w
ramach planu organizacji zajęć przedszkolnych.
………………………………………………………
( podpis rodzica, prawnego opiekuna)
……………………………………….dnia…………………………
…………………………………………………..
(imię i nazwisko)
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art.13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektyw 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie niżej wymienionych moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka:…………………………………………………………….
Zgoda udzielona jest tylko do przetwarzania danych oraz ich udostępnienia w podanym niżej zakresie.
|
Lp. |
Zakres danych -zgoda |
Cel przetwarzania |
Odbiorcy lub kategorie odbiorców danych |
|
1 |
Imię i nazwisko dziecka lub rodzica ,wizerunek |
Strona internetowa szkoły- realizacja zadań własnych szkoły |
ZSP |
|
2 |
Imię i nazwisko dziecka lu lub rodzica |
Tablica ogłoszeń dla rodziców- Realizacja zadań własnych szkoły |
ZSP |
|
3 |
Imię i nazwisko dziecka lub rodzica, wizerunek |
Tablice z wystawami prac dzieci- realizacja zadań własnych szkoły |
ZSP |
|
4 |
Imię i nazwisko dziecka, rok urodzenia, wiek, PESEL, adres e-mai i numer telefonu, imię i nazwisko opiekuna, wizerunek |
Dokumentacja, ankiety, konkursów, testów kompetencji I zawodów sportowych-realizacja zadań własnych szkoły |
ZSP |
|
5 |
Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, adres zamieszkania imię i nazwisko rodziców, stan zdrowia |
Opinie wydane przez szkołę- realizacja zadań własnych szkoły |
ZSP |
|
6 |
Imię i nazwisko |
Dokumentacja związana z dofinansowaniem dożywiania- realizacja wymogów ustawowych |
ZSP |
|
7 |
Nazwiska i imiona, numer telefonu |
Upoważnienia do odbioru dzieci ze świetlicy szkolnej oraz przedszkola- realizacja wymogów ustawowych |
ZSP |
Jednocześnie zgodnie z art.13 ust 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektyw 95/46/WE przyjmuje do wiadomości:
……………………………………………………………
(data, podpis)
DEKLARACJA KONTYNUACJI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
W PUBLICZNYM PRZESZKOLU W POLSKIEJ CEREKWI Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W ZAKRZOWIE
NA ROK SZKOLNY 202.../202...
|
Imię |
Nazwisko |
Data urodzenia |
|
|
|
|
|
PESEL |
W przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów
|
Imię |
Nazwisko |
|
|
|
|
|
|
Adres zamieszkania rodziców i dziecka
|
kod pocztowy |
miejscowość |
ulica |
nr domu |
nr lokalu |
gmina |
|
|
|
|
|
|
|
Adres poczty elektronicznej i nr telefonów rodziców dziecka (jeżeli posiadają)
|
Imię |
Nazwisko |
Adres poczty elektronicznej |
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Informacje dodatkowe:
|
Dziecko będzie korzystało w czasie pobytu w przedszkolu z wyżywienia: - śniadanie - obiad - podwieczorek godziny pobytu dziecka w przedszkolu ( wpisać godziny od-do) ilość godzin pobytu dziecka w przedszkolu |
TAK/NIE |
|
TAK/NIE |
|
|
TAK/NIE |
|
|
TAK/NIE |
|
|
od…. do…… |
|
|
|
Dodatkowe informacje o dziecku
|
Informacje o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby przeprowadzenia rekrutacji kontynuacji do przedszkola na rok szkolny 202... / 202....
…………………………………………….
Data przyjęcia wniosku (podpisy rodziców)
|
|
.....................................................................................................
Imie i nazwisko wnioskodawcy-rodzica/prawnego opiekuna kandydata
.....................................................................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Potwierdzenie woli
zapisu dziecka do przedszkola
Potwierdzam wolę zapisu dziecka:
...............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka
do
...............................................................................................................................................................................
nazwa przedszkola do którego zostało zakwalifikowane do przyjęcia
.............................................................. .............................................................
data podpisy rodziów/prawnych opiekunów